درمان آندوسکوپی تومورهای زیر پوستی دستگاه گوارش: 3 نکته اصلی خلاصه شده در یک مقاله

تومورهای زیر سوکوزال (SMT) دستگاه گوارش ضایعات بالایی است که از مخاط عضلانی ، زیر سوکوزا یا عضلانی پروانه سرچشمه می گیرد و همچنین ممکن است ضایعات خارج از کشور باشد. با توسعه فناوری پزشکی ، گزینه های درمانی جراحی سنتی به تدریج وارد دوره درمان با حداقل تهاجمی مانند L شده استجراحی آپاروسکوپی و جراحی روباتیک. با این حال ، در عمل بالینی ، می توان دریافت که "عمل جراحی" برای همه بیماران مناسب نیست. در سالهای اخیر ، ارزش درمان آندوسکوپی به تدریج مورد توجه قرار گرفته است. آخرین نسخه اجماع متخصص چینی در مورد تشخیص آندوسکوپی و درمان SMT منتشر شده است. این مقاله به طور خلاصه دانش مربوطه را یاد می گیرد.

1. SMT EPIDEMIC CHARACTEرنگ آمیزی

(1) بروز SMT در قسمت های مختلف دستگاه گوارش ناهموار است و معده رایج ترین سایت برای SMT است.

شیوع Variouقسمتهای دستگاه گوارش ناهموار است و دستگاه گوارش فوقانی متداول تر است. از این تعداد ، 2/3 در معده رخ می دهد و به دنبال آن مری ، اثنی عشر و روده بزرگ است.

(2) HistopathologicaL انواع SMT پیچیده است ، اما بیشتر SMT ضایعات خوش خیم هستند و فقط تعداد معدودی بدخیم هستند.

a.smt شامل شماره نیستضایعات N-neoplastic مانند بافت لوزالمعده خارج رحمی و ضایعات نئوپلاستیک.

B.Among ضایعه نئوپلاستیکS ، لیومیومای دستگاه گوارش ، لیپوم ، آدنوما بروسلا ، تومورهای سلولی گرانولوزا ، شونوما و تومورهای گلوموس اکثراً خوش خیم هستند و کمتر از 15 ٪ می توانند به عنوان بافت بد ظاهر شوند.

c. stroma gastrointestinalتومورهای L (GIST) و تومورهای نوروآندوکرین (NET) در SMT تومورهایی هستند که دارای پتانسیل بدخیم خاصی هستند ، اما این بستگی به اندازه ، مکان و نوع آن دارد.

D. مکان SMT مرتبط استبه طبقه بندی پاتولوژیک: الف. لیومیوم ها یک نوع پاتولوژیک متداول SMT در مری هستند که 60 ٪ تا 80 ٪ از SMT های مری را تشکیل می دهند و به احتمال زیاد در قسمتهای میانی و پایین مری رخ می دهد. B. انواع آسیب شناختی SMT معده نسبتاً پیچیده ، با Gist ، leiomyoلوزالمعده MA و خارج رحمی رایج ترین است. در میان SMT معده ، GIST بیشتر در فوندوس و بدن معده یافت می شود ، لیومیوم معمولاً در کاردیا قرار دارد و قسمت فوقانی بدن و لوزالمعده خارج رحمی و لوزالمعده خارج رحمی رایج است. لیپوما در آنتروم معده شایع تر است. ج. لیپوما و کیست در قسمتهای نزولی و پیازچه اثنی عشر متداول هستند. د. در SMT از دستگاه گوارش تحتانی ، لیپوما در روده بزرگ غالب هستند ، در حالی که شبکه ها در روده غالب هستند.

(3) از CT و MRI برای درجه بندی ، معالجه و ارزیابی تومورها استفاده کنید. برای SMT هایی که مظنون به بدخیم بودن یا تومورهای بزرگ هستند (طولانی)قطر> 2 سانتی متر) ، CT و MRI توصیه می شود.

سایر روشهای تصویربرداری ، از جمله CT و MRI نیز برای تشخیص SMT از اهمیت زیادی برخوردار هستند. آنها می توانند مستقیماً محل وقوع تومور ، الگوی رشد ، اندازه ضایعه ، شکل ، حضور یا عدم وجود لوبولاسیون ، چگالی ، همگن ، درجه تقویت و کانتور مرزی و غیره را نشان دهند و می توانند پیدا کنند که آیا و درجه ضخیممهمتر از همه ، این معاینات تصویربرداری می توانند تشخیص دهند که آیا تهاجم به ساختارهای مجاور ضایعه وجود دارد و آیا متاستاز در صفاقی اطراف ، غدد لنفاوی و سایر اندام ها وجود دارد. آنها روش اصلی برای درجه بندی بالینی ، درمان و ارزیابی پیش آگهی تومورها هستند.

(4) نمونه گیری بافت reco نیستبرای SMT های خوش خیم که می توانند توسط آندوسکوپی معمولی همراه با EUS ، مانند لیپوم ، کیست و لوزالمعده خارج رحمی تشخیص داده شوند ، قابل تشخیص است.

برای ضایعات مظنون به بدخیم بودن یا هنگامی که آندوسکوپی معمولی همراه با EUS نمی تواند ضایعات خوش خیم یا بدخیم را ارزیابی کند ، می توان از آسپیراسیون/بیوپسی سوزن ریز با هدایت EUS استفاده کرد (سونوگرافی آندوسکوپی با هدایت خوب nآسپیراسیون/بیوپسی Eedle ، EUS-FNA/FNB) ، بیوپسی برش مخاطی (بیوپسی با کمک مخاطی ، MIAB) و غیره. نمونه گیری بیوپسی را برای ارزیابی پاتولوژیک قبل از عمل انجام دهید. با توجه به محدودیت های EUS-FNA و تأثیر بعدی بر برداشتن آندوسکوپی ، برای کسانی که واجد شرایط جراحی آندوسکوپی هستند ، به فرض اطمینان از اینکه تومور به طور کامل از بین می رود ، واحدهای دارای فناوری آندوسکوپی بالغ می توانند با تجربه آندوسکوپی انجام دهند و آندوسکوپیک را به طور مستقیم و بدون از دست دادن تشخیص مسیر قبل از عملیاتی انجام دهند.

هر روش برای به دست آوردن نمونه های پاتولوژیک قبل از عمل تهاجمی است و به مخاط آسیب می رساند یا باعث چسبندگی به بافت زیرخاش می شود ، در نتیجه باعث افزایش دشواری جراحی و احتمالاً افزایش خطرات خونریزی ، پرفروشی می شود.جیره بندی و انتشار تومور. بنابراین ، بیوپسی قبل از عمل لزوماً لازم نیست. لازم است ، به ویژه برای SMT هایی که می توانند توسط آندوسکوپی معمولی همراه با EUS ، مانند لیپوم ، کیست و لوزالمعده خارج رحمی تشخیص داده شوند ، به نمونه گیری بافتی لازم نیست.

2. درمان آندوسکوپی SMTnt

(1) اصول درمانی

ضایعاتی که هیچ متاستاز غدد لنفاوی ندارند یا خطر بسیار کم متاستاز غدد لنفاوی ، می توانند با استفاده از تکنیک های آندوسکوپی به طور کامل از بین بروند و در صورت لزوم ، خطر کم از باقیمانده و عود برای برداشتن آندوسکوپی مناسب هستند. حذف کامل تومور تومور باقیمانده و خطر عود را به حداقل می رساند. دراصل درمان بدون تومور باید در هنگام برداشتن آندوسکوپی دنبال شود و یکپارچگی کپسول تومور در طول برداشتن باید تضمین شود.

(2) نشانه ها

I.Tumors با پتانسیل بدخیم مظنون به معاینه قبل از عمل یا توسط آسیب شناسی بیوپسی ، به ویژه آنهایی که مظنون به GI هستند تأیید شده اندST با ارزیابی قبل از عمل از طول تومور ≤2cm و خطر کم عود و متاستاز و با احتمال برداشتن کامل ، می توان از نظر آندوسکوپی جدا شد. برای تومورهای با قطر طولانی برای مشکوک به GIST کم خطر> 2cm ، اگر گره لنفاوی یا متاستاز دوردست از ارزیابی قبل از عمل خارج شده باشد ، به این فرض که اطمینان حاصل شود که تومور به طور کامل از بین می رود ، ممکن است جراحی آندوسکوپی توسط آندوسکوپی های با تجربه در یک واحد با فناوری درمان آندوسکوپی بالغ انجام شود. برداشتن

ii. علائم (به عنوان مثال ، خونریزی ، انسداد) SMT.

III. بیمارانی که تومورهای آنها با معاینه قبل از عمل خوش خیم هستند یا توسط آسیب شناسی تأیید می شوند ، اما نمی توانند به طور مرتب پیگیری شوند یا تومورهای آنها در مدت زمان کوتاهی در طول دوره پیگیری بزرگ می شوند و یک خواسته قوی دارندE برای درمان آندوسکوپی.

(3) موارد منع مصرف

من ضایعاتی را که من دارند شناسایی کنیدطعم دار به غدد لنفاوی یا سایت های دوردست.

ii. برای برخی از SMT با لنف روشنnodeیا متاستاز دوردست ، برای به دست آوردن آسیب شناسی ، بیوپسی فله لازم است ، که می تواند به عنوان یک ماده منع مصرف نسبی در نظر گرفته شود.

iii قبل از عمل دقیقارزیابی ، مشخص می شود که وضعیت عمومی ضعیف است و جراحی آندوسکوپی امکان پذیر نیست.

ضایعات خوش خیم مانند لیپوم و لوزالمعده خارج رحمی به طور کلی علائمی مانند درد ، خونریزی و انسداد ایجاد نمی کنند. وقتی SMT به عنوان فرسایش ، زخم یا به سرعت در یک دوره زمانی کوتاه افزایش می یابد ، احتمال افزایش ضایعه بدخیم افزایش می یابد.

(4) انتخاب Meto Recectiond

برداشت مار آندوسکوپی: برایSMT که نسبتاً سطحی است ، در حفره بیرون می آید همانطور که توسط معاینات EUS و CT قبل از عمل تعیین می شود ، و می توان در یک زمان با یک مار استفاده کرد ، می توان از برداشتن مار آندوسکوپی استفاده کرد.

مطالعات داخلی و خارجی تأیید کرده است که در SMT <2cm سطحی ایمن و مؤثر است ، با خطر خونریزی 4 ٪ تا 13 ٪ و سوراخ کردنخطر 2 ٪ تا 70 ٪.

خاکبرداری زیروسکوپی آندوسکوپی ، ESE: برای SMT ها با قطر طولانی ≥2 سانتی متر یا اگر معاینات تصویربرداری قبل از عمل مانند EUS و CT تأیید می کننددر تومور بیرون زده به حفره ، ESE برای برداشتن آستین آندوسکوپی از SMT های بحرانی امکان پذیر است.

ESE از عادت های فنی پیروی می کندبرش زیرکوسال آندوسکوپی (ESD) و برداشتن مخاط آندوسکوپی ، و به طور معمول از یک برش دایره ای "تلنگر بالا" در اطراف تومور استفاده می کند تا مخاط را پوشش دهد و تومور را به طور کامل در معرض دید خود قرار دهد. ، برای دستیابی به هدف حفظ یکپارچگی تومور ، بهبود رادیکال جراحی و کاهش عوارض حین عمل. برای تومورها 1.5 سانتی متر ، میزان برداشت کامل 100 ٪ قابل دستیابی است.

تنظیم آندوسکوپی تونل سازی زیرنویسیون ، استر: برای SMT که از عضله پروپری در مری سرچشمه می گیرد ، هیلوم ، انحنای کمتر بدن معده ، آنتروم معده و رکتوم ، که به راحتی تونل ها ایجاد می شود ، و قطر عرضی 3.5 سانتی متر پوند است ، استر می تواند روش درمانی ترجیحی باشد.

استر یک فناوری جدید است که بر اساس اسفنکستروتومی مری آندوسکوپی پرو (POEM) ایجاد شده است و گسترش فناوری ESD استنولوژی میزان برداشت مجدد EN بلوک برای درمان SMT به 84.9 ٪ به 97.59 ٪ می رسد.

انصراف کامل با ضخامت آندوسکوپییون ، EFTR: می توان از آن برای SMT استفاده کرد که در آن ایجاد تونل یا جایی که حداکثر قطر عرضی تومور 5/5 سانتی متر است و برای استر مناسب نیست. اگر تومور در زیر غشای بنفش بیرون زده شود یا در خارج از قسمت حفره رشد کند و تومور در حین عمل به شدت به لایه سرور چسبیده و نمی تواند از هم جدا شود ، می توان از آن استفاده کرد. EFTR درمان آندوسکوپی را انجام می دهد.

بخیه مناسب سوراخسایت پس از EFTR کلید موفقیت EFTR است. به منظور ارزیابی دقیق خطر عود تومور و کاهش خطر انتشار تومور ، توصیه نمی شود که نمونه تومور خارج شده را در طول EFTR کاهش و حذف کنید. در صورت لزوم برداشتن تومور به صورت قطعات ، ابتدا باید سوراخ شود تا خطر بذر و گسترش تومور کاهش یابد. برخی از روش های بخیه عبارتند از: بخیه کلیپ فلزی ، بخیه مکش-کلیپ ، تکنیک بخیه پچ امنتال ، روش "بخیه کیسه پورس" روش طناب نایلون همراه با کلیپ فلزی ، سیستم بسته شدن کلیپ فلزی (چاله های بسته بندی شده با کلیپ ، بر روی کلیپ دامنه) سوخت بیش از حد ، و سایر تکنیک های جدید برای ترمیم ها با استفاده

(5) عوارض بعد از عمل

خونریزی حین عمل: خونریزی که باعث می شود هموگلوبین بیمار بیش از 20 گرم در لیتر کاهش یابد.
برای جلوگیری از خونریزی گسترده حین عمل ،برای افشای رگهای خونی بزرگتر و تسهیل الکتروکوئون برای جلوگیری از خونریزی ، تزریق زیرکوزال کافی باید در حین عمل انجام شود. خونریزی حین عمل را می توان با چاقوهای مختلف برش ، فورسپس هموستاتیک یا کلیپ های فلزی و هموستاز پیشگیرانه رگهای خونی در معرض یافت شده در طی فرآیند شکاف درمان کرد.

خونریزی بعد از عمل: خونریزی بعد از عمل به عنوان استفراغ خون ، ملنا یا خون در مدفوع تجلی می یابد. در موارد شدید ، ممکن است شوک بواسیر رخ دهد. بیشتر در طی 1 هفته پس از عمل اتفاق می افتد ، اما می تواند 2 تا 4 هفته بعد از عمل نیز رخ دهد.

خونریزی بعد از عمل اغلب مربوط به آن استعواملی مانند کنترل فشار خون پس از عمل ضعیف و خوردگی رگ های خونی باقیمانده توسط اسید معده. علاوه بر این ، خونریزی بعد از عمل نیز به محل بیماری مربوط می شود و در آنتروم معده و رکتوم کم شایع است.

سوراخ شدن تاخیر: معمولاً به عنوان اختلاف شکم ، بدتر شدن درد شکم ، علائم پریتونیت ، تب و معاینه تصویربرداری نشان می دهد که تجمع گاز یا افزایش تجمع گاز در مقایسه با قبل نشان می دهد.

این امر بیشتر مربوط به عواملی مانند بخیه ضعیف زخم ها ، برق بیش از حد ، از خواب بلند شدن برای حرکت در اطراف ، خوردن بیش از حد گوش ، کنترل قند خون ضعیف و فرسایش زخم ها توسط اسید معده است. الف اگر زخم بزرگ یا عمیق باشد یا زخم دارای FIS باشدتغییرات مطمئن ، زمان استراحت تختخواب و زمان روزه گرفتن باید به طور مناسب طولانی شود و کاهش فشار دستگاه گوارش باید بعد از عمل انجام شود (بیماران بعد از عمل جراحی دستگاه گوارش پایین باید دارای زهکشی کانال مقعد باشند). ب. بیماران دیابتی باید به شدت قند خون خود را کنترل کنند. به کسانی که دارای سوراخ های کوچک و عفونت های خفیف قفسه سینه و شکم هستند ، باید درمانی مانند روزه ، ضد عفونی و سرکوب اسید انجام شود. ج. برای کسانی که دارای افیوژن هستند ، تخلیه قفسه سینه بسته و سوراخ شکم را می توان انجام داد تا لوله ها برای حفظ زهکشی صاف قرار داده شوند. د. اگر عفونت پس از درمان محافظه کارانه قابل بومی سازی نباشد یا با عفونت شدید توراکوآبومین ترکیب شود ، لاپاروسکوپی جراحی باید در اسرع وقت انجام شود و باید ترمیم سوراخ و زهکشی شکم انجام شود.

عوارض مربوط به گاز: از جمله زیرمجموعهآمفیزم نئوس ، پنومومدیستینوم ، پنوموتوراکس و پنوموپیتونوم.

آمفیزم زیر جلدی همیشگی (به عنوان آمفیزم روی صورت ، گردن ، دیواره سینه و اسکروتوم) و پنوموفیزم مدیاستین (s نشان داده شده است.چاه اپیگلوت در طول گاستروسکوپی یافت می شود) معمولاً نیازی به درمان خاصی ندارند و آمفیزم به طور کلی به تنهایی برطرف می شود.

پنوموتوراکس شدید اتفاق می افتدعمل جراحی [فشار راه هوایی در حین عمل بیش از 20 میلی متر جیوه است

(1mmHg = 0.133kPa) ، SPO2 <90 ٪ ، که توسط پرتونگاری قفسه سینه در بستر در بستر تأیید شده است] ، جراحی اغلب می تواند پس از بسته شدن DRA قفسه سینه ادامه یابدغش

برای بیماران مبتلا به پنوموپریتونوم آشکار در حین عمل ، از یک سوزن پنوموپریتونوم برای سوراخ کردن نقطه مک فارلند استفاده کنیددر شکم پایین سمت راست برای خنثی کردن هوا ، و سوزن سوراخ در محل را تا پایان عملیات در جای خود بگذارید و سپس پس از تأیید اینکه هیچ گاز آشکار تخلیه نشده است ، آن را بردارید.

فیستول دستگاه گوارش: مایع گوارشی ناشی از جراحی آندوسکوپی به داخل قفسه سینه یا حفره شکم از طریق نشت جریان می یابد.
فیستول های مدیاستین مری و فیستول های مری متداول هستند. هنگامی که یک فیستول رخ داد ، زهکشی قفسه سینه بسته را برای نگهداری انجام دهیددر زهکشی صاف و پشتیبانی از تغذیه کافی. در صورت لزوم ، می توان از کلیپ های فلزی و دستگاه های پایانی مختلف استفاده کرد ، یا پوشش کامل قابل بازیافت است. از استنت ها و روش های دیگر برای مسدود کردن استفاده می شودفیستول موارد شدید نیاز به مداخله سریع جراحی دارد.

3. مدیریت عملیاتی (Follow-up)

(1) ضایعات خوش خیم:آسیب شناسیUgests که ضایعات خوش خیم مانند لیپوم و لیومیوما نیازی به پیگیری منظم اجباری ندارند.

(2) SMT بدون بدخلقیپتانسیل مورچه:به عنوان مثال ، NET های رکتوم 2cm ، و GIST متوسط ​​و پرخطر ، مرحله بندی کامل باید انجام شود و درمان های اضافی (جراحی ، شیمی درمانی درمانی ، درمان هدفمند) باید به شدت در نظر گرفته شود. درمان). تدوین طرح باید براساس مشاوره چند رشته ای و به صورت فردی انجام شود.

(3) SMT پتانسیل بدخیم کم:به عنوان مثال ، GIST کم خطر باید توسط EU یا تصویربرداری هر 6 تا 12 ماه بعد از درمان ارزیابی شود و سپس طبق دستورالعمل های بالینی تحت درمان قرار گیرد.

(4) SMT با پتانسیل بدخیم متوسط ​​و زیاد:اگر آسیب شناسی بعد از عمل ، خالص معده نوع 3 ، شبکه روده بزرگ با طول> 2 سانتی متر و حیاط متوسط ​​و پرخطر را تأیید کند ، مرحله بندی کامل باید انجام شود و درمان های اضافی (جراحی ، شیمی درمانی ، درمانی هدفمند) باید به شدت در نظر گرفته شود. درمان). فرمولاسیون طرح باید براساس آن باشد[درباره ما 0118.docx] مشاوره چند رشته ای و به صورت فردی.