درمان آندوسکوپی تومورهای زیر مخاطی دستگاه گوارش: 3 نکته اصلی خلاصه شده در یک مقاله

تومورهای زیر مخاطی (SMT) دستگاه گوارش، ضایعات افزایش یافته ای هستند که از مخاط عضلانی، زیر مخاطی یا عضلانی پروپریا منشأ می گیرند و همچنین ممکن است ضایعات خارج مجرای باشند.با توسعه فناوری پزشکی، گزینه های درمانی سنتی جراحی به تدریج وارد دوران درمان کم تهاجمی مانند lجراحی آپاروسکوپی و جراحی رباتیک.با این حال، در عمل بالینی، می توان دریافت که "جراحی" برای همه بیماران مناسب نیست.در سال های اخیر، ارزش درمان آندوسکوپی به تدریج مورد توجه قرار گرفته است.آخرین نسخه از اجماع متخصصان چینی در مورد تشخیص و درمان آندوسکوپی SMT منتشر شده است.این مقاله به طور مختصر با دانش مربوطه آشنا خواهد شد.

1.SMT ویژگی همه گیرریسک ها

(1) بروز SMT در قسمت های مختلف دستگاه گوارش ناهموار است و معده شایع ترین محل برای SMT است.

بروز انواع مختلفقسمت‌های دستگاه گوارش ناهموار است و دستگاه گوارش فوقانی شایع‌تر است.از این تعداد، 2/3 در معده و به دنبال آن مری، دوازدهه و کولون رخ می دهد.

(2) هیستوپاتولوژیکانواع SMT پیچیده هستند، اما اکثر SMT ضایعات خوش خیم هستند و تنها تعداد کمی از آنها بدخیم هستند.

A.SMT شامل شمارهضایعات n نئوپلاستیک مانند بافت پانکراس نابجا و ضایعات نئوپلاستیک.

ب-از جمله ضایعه نئوپلاستیکs، لیومیوم های گوارشی، لیپوم ها، آدنوم بروسلا، تومورهای سلول گرانولوزا، شوانوما و تومورهای گلوموس عمدتاً خوش خیم هستند و کمتر از 15٪ می توانند به صورت بافتی ظاهر شوند.

ج. استرومای گوارشیتومورهای l (GIST) و تومورهای عصبی غدد درون ریز (NET) در SMT تومورهایی با پتانسیل بدخیم مشخص هستند، اما این به اندازه، محل و نوع آن بستگی دارد.

D. محل SMT مرتبط استبه طبقه بندی پاتولوژیک: الف.لیومیوم یک نوع پاتولوژیک شایع SMT در مری است که 60 تا 80 درصد از SMT های مری را تشکیل می دهد و احتمال بروز آن در بخش های میانی و پایینی مری بیشتر است.ب. انواع پاتولوژیک SMT معده نسبتاً پیچیده است، با GIST، لیومیوما و پانکراس نابجا شایع ترین هستند.در میان SMT معده، GIST بیشتر در فوندوس و بدن معده یافت می‌شود، لیومیوم معمولاً در کاردیا و قسمت بالایی بدن قرار دارد و پانکراس نابجا و پانکراس نابجا شایع‌ترین آنها هستند.لیپوم ها در آنتروم معده شایع تر هستند.جلیپوم ها و کیست ها بیشتر در قسمت های نزولی و پیازی دوازدهه دیده می شوند.ددر SMT دستگاه گوارش تحتانی، لیپوم ها در کولون غالب هستند، در حالی که NET ها در رکتوم غالب هستند.

(3) از CT و MRI برای درجه بندی، درمان و ارزیابی تومورها استفاده کنید.برای SMT هایی که مشکوک به بدخیم بودن بالقوه هستند یا تومورهای بزرگ دارند (طولانیقطر > 2 سانتی متر)، CT و MRI توصیه می شود.

سایر روش های تصویربرداری از جمله CT و MRI نیز برای تشخیص SMT اهمیت زیادی دارند.آنها می توانند به طور مستقیم محل وقوع تومور، الگوی رشد، اندازه ضایعه، شکل، وجود یا عدم وجود لوبولاسیون، تراکم، همگنی، درجه افزایش، و کانتور مرزی و غیره را نشان دهند و می توانند میزان ضخامت و میزان ضخامت را پیدا کنند.مهمتر از آن، این معاینات تصویربرداری می تواند تشخیص دهد که آیا تهاجم به ساختارهای مجاور ضایعه وجود دارد و آیا متاستاز در صفاق اطراف، غدد لنفاوی و سایر اندام ها وجود دارد یا خیر.آنها روش اصلی برای درجه بندی بالینی، درمان و ارزیابی پیش آگهی تومورها هستند.

(4) نمونه برداری از بافت قابل تکرار نیستبرای SMT های خوش خیم که با آندوسکوپی معمولی همراه با EUS قابل تشخیص هستند، مانند لیپوم ها، کیست ها و پانکراس نابجا اصلاح شده است.

برای ضایعات مشکوک به بدخیم بودن یا زمانی که آندوسکوپی معمولی همراه با EUS نمی تواند ضایعات خوش خیم یا بدخیم را ارزیابی کند، می توان از آسپیراسیون/بیوپسی با سوزن نازک هدایت شده توسط EUS استفاده کرد (سونوگرافی آندوسکوپی با هدایت n fineآسپیراسیون/بیوپسی گزنه، EUS-FNA/FNB)، بیوپسی برش مخاطی (بیوپسی به کمک برش مخاطی، MIAB) و غیره نمونه برداری بیوپسی را برای ارزیابی پاتولوژیک قبل از عمل انجام می دهند.با توجه به محدودیت‌های EUS-FNA و تأثیر متعاقب آن بر رزکسیون آندوسکوپی، برای افرادی که واجد شرایط جراحی آندوسکوپی هستند، با فرض اطمینان از اینکه تومور می‌تواند به طور کامل برداشته شود، واحدهایی با فناوری درمان آندوسکوپی بالغ می‌توانند توسط مجرب درمان شوند. آندوسکوپیست رزکسیون آندوسکوپی را مستقیماً بدون تشخیص پاتولوژیک قبل از عمل انجام می دهد.

هر روشی برای گرفتن نمونه های پاتولوژیک قبل از جراحی تهاجمی است و به مخاط آسیب می رساند یا باعث چسبندگی به بافت زیر مخاطی می شود و در نتیجه باعث افزایش سختی عمل جراحی و احتمالاً افزایش خطرات خونریزی می شود.جیره، و انتشار تومور.بنابراین، بیوپسی قبل از عمل لزوماً ضروری نیست.لازم است، به خصوص برای SMT هایی که با آندوسکوپی معمولی همراه با EUS قابل تشخیص هستند، مانند لیپوم، کیست و پانکراس نابجا، نیازی به نمونه برداری از بافت نیست.

2.SMT درمان آندوسکوپیnt

(1) اصول درمان

ضایعاتی که متاستاز به غدد لنفاوی ندارند یا خطر بسیار کم متاستاز به غدد لنفاوی دارند، می‌توانند با استفاده از تکنیک‌های آندوسکوپی به طور کامل برداشته شوند و خطر باقی‌مانده و عود آن‌ها کم است، در صورت لزوم برای برداشتن آندوسکوپی مناسب هستند.حذف کامل تومور باقیمانده تومور و خطر عود را به حداقل می رساند.ایناصل درمان بدون تومور در طول برداشتن آندوسکوپی باید رعایت شود و یکپارچگی کپسول تومور باید در طول برداشتن اطمینان حاصل شود.

(2) نشانه ها

i. تومورهای با پتانسیل بدخیم مشکوک با معاینه قبل از عمل یا تایید شده توسط پاتولوژی بیوپسی، به ویژه آنهایی که مشکوک به GI هستند.ST با ارزیابی قبل از عمل طول تومور ≤2 سانتی متر و خطر کم عود و متاستاز و با امکان برداشتن کامل، می توان آندوسکوپی را برداشت.برای تومورهای با قطر طولانی برای GIST کم خطر مشکوک به بیش از 2 سانتی متر، اگر غدد لنفاوی یا متاستاز دور از ارزیابی قبل از عمل مستثنی شده باشد، با فرض اطمینان از اینکه تومور می تواند به طور کامل برداشته شود، جراحی آندوسکوپی ممکن است توسط آندوسکوپیست های مجرب انجام شود. یک واحد با تکنولوژی درمان آندوسکوپی بالغ.برداشتن

iiSMT علامت دار (مانند خونریزی، انسداد).

iii. بیمارانی که تومورهای آنها در معاینه قبل از عمل مشکوک به خوش خیم بودن یا تایید پاتولوژی است، اما نمی توان آنها را به طور منظم پیگیری کرد یا تومور آنها در مدت زمان کوتاهی در طول دوره پیگیری بزرگ می شود و میل شدید دارند.e برای درمان آندوسکوپی

(3) موارد منع مصرف

من.ضایعاتی را که من دارند شناسایی کنیدبه غدد لنفاوی یا نقاط دوردست مزه می شود.

iiبرای برخی از SMT با لنف شفافnodeیا متاستاز دوردست، بیوپسی حجیم برای به دست آوردن پاتولوژی لازم است که می تواند به عنوان یک منع نسبی در نظر گرفته شود.

III.بعد از قبل از عمل دقیقدر ارزیابی مشخص می شود که وضعیت عمومی بد است و امکان جراحی آندوسکوپی وجود ندارد.

ضایعات خوش خیم مانند لیپوم و پانکراس نابجا به طور کلی علائمی مانند درد، خونریزی و انسداد ایجاد نمی کنند.وقتی اسMT به صورت فرسایش، زخم یا افزایش سریع در مدت زمان کوتاهی ظاهر می شود، احتمال بدخیم بودن آن افزایش می یابد.

(4) انتخاب روش برداشتنd

برداشتن دام آندوسکوپی: برایSMT که نسبتاً سطحی است، همانطور که توسط معاینات EUS و CT قبل از عمل مشخص می شود، به داخل حفره بیرون زده و می توان آن را به طور کامل در یک زمان با یک دام برداشت، می توان از برداشتن دام آندوسکوپی استفاده کرد.

مطالعات داخلی و خارجی تایید کرده اند که در SMT سطحی کمتر از 2 سانتی متر، با خطر خونریزی 4٪ تا 13٪ و سوراخ شدن، ایمن و موثر است.خطر 2٪ تا 70٪.

حفاری زیرمخاطی آندوسکوپی، ESE: برای SMT ها با قطر طولانی ≥2 سانتی متر یا اگر معاینات تصویربرداری قبل از عمل مانند EUS و CT این مورد را تایید کند.در بیرون زدگی تومور به داخل حفره، ESE برای برداشتن آستین آندوسکوپی SMT های حیاتی امکان پذیر است.

ESE از عادات فنی پیروی می کندتشریح آندوسکوپی زیر مخاطی (ESD) و برداشتن مخاط آندوسکوپی، و به طور معمول از یک برش دایره‌ای "بالا" در اطراف تومور برای برداشتن مخاط پوشاننده SMT و افشای کامل تومور استفاده می‌کند.برای دستیابی به هدف حفظ یکپارچگی تومور، بهبود رادیکال بودن جراحی و کاهش عوارض حین عمل.برای تومورهای ≤1.5 سانتی‌متر، می‌توان میزان برداشت کامل 100 درصد را به دست آورد.

رزکت آندوسکوپی تونل زیر مخاطییون، STER: برای SMT منشاء گرفته از عضله پروپریا در مری، ناف، انحنای کمتر بدن معده، آنتروم معده و رکتوم، که به راحتی تونل ایجاد می کنند، و قطر عرضی آن ≤ 3.5 سانتی متر است، STER می تواند ارجح باشد. روش درمان

STER یک فناوری جدید است که بر اساس اسفنکتروتومی آندوسکوپی مری دهانی (POEM) توسعه یافته است و توسعه فناوری ESD است.علم شناسینرخ برداشتن بلوک STER برای درمان SMT به 84.9٪ تا 97.59٪ می رسد.

رزکت تمام ضخامت آندوسکوپییون، EFTR: می توان از آن برای SMT استفاده کرد که در آن ایجاد تونل دشوار است یا حداکثر قطر عرضی تومور ≥3.5 سانتی متر است و برای STER مناسب نیست.اگر تومور از زیر غشای بنفش بیرون زده یا در خارج از قسمتی از حفره رشد کند و در حین جراحی مشخص شود که تومور به لایه سروزا محکم می‌چسبد و نمی‌توان آن را جدا کرد، می‌توان از آن استفاده کرد.EFTR درمان آندوسکوپی را انجام می دهد.

بخیه زدن مناسب سوراخسایت بعد از EFTR کلید موفقیت EFTR است.به منظور ارزیابی دقیق خطر عود تومور و کاهش خطر انتشار تومور، برش و برداشتن نمونه تومور برداشته شده در طول EFTR توصیه نمی شود.اگر نیاز به برداشتن تومور به صورت تکه‌ای باشد، ابتدا باید سوراخ را ترمیم کرد تا خطر بذر و گسترش تومور کاهش یابد.برخی از روش های بخیه زدن عبارتند از: بخیه گیره فلزی، بخیه گیره ساکشن، تکنیک بخیه پچ omental، روش طناب نایلونی ترکیبی با گیره فلزی "کیسه کیف بخیه"، سیستم بسته شدن گیره فلزی چنگکی (Over the Scope clip، OTSC) بخیه OverStitch و غیره. فن آوری های جدید برای ترمیم آسیب های گوارشی و مقابله با خونریزی و غیره.

(5) عوارض بعد از عمل

خونریزی حین عمل: خونریزی که باعث کاهش هموگلوبین بیمار بیش از 20 گرم در لیتر می شود.
برای جلوگیری از خونریزی شدید حین عمل،تزریق زیر مخاطی کافی باید در طول عمل انجام شود تا رگ‌های خونی بزرگ‌تر نمایان شود و انعقاد الکتریکی برای توقف خونریزی تسهیل شود.خونریزی حین عمل را می توان با چاقوهای برش مختلف، پنس هموستاتیک یا گیره های فلزی و هموستاز پیشگیرانه رگ های خونی در معرض مشاهده شده در طی فرآیند تشریح درمان کرد.

خونریزی بعد از عمل: خونریزی بعد از عمل به صورت استفراغ خون، ملنا یا خون در مدفوع ظاهر می شود.در موارد شدید، شوک هموراژیک ممکن است رخ دهد.بیشتر در عرض 1 هفته پس از جراحی رخ می دهد، اما می تواند 2 تا 4 هفته پس از جراحی نیز رخ دهد.

خونریزی بعد از عمل اغلب مربوط بهعواملی مانند کنترل ضعیف فشار خون بعد از عمل و خوردگی عروق خونی باقیمانده توسط اسید معده.علاوه بر این، خونریزی بعد از عمل نیز به محل بیماری مربوط می شود و بیشتر در ناحیه آنتروم معده و پایین رکتوم مشاهده می شود.

سوراخ شدن تاخیری: معمولاً به صورت اتساع شکم، تشدید درد شکم، علائم پریتونیت، تب و معاینه تصویربرداری نشان دهنده تجمع گاز یا افزایش تجمع گاز در مقایسه با قبل است.

بیشتر به عواملی مانند بخیه زدن ضعیف زخم ها، انعقاد الکتریکی بیش از حد، زود بیدار شدن برای حرکت، خوردن بیش از حد ارل، کنترل ضعیف قند خون و فرسایش زخم ها توسط اسید معده مربوط می شود.آ.اگر زخم بزرگ یا عمیق باشد یا زخم دارای فیس باشدتغییرات مطمئن، زمان استراحت در بستر و زمان ناشتایی باید به طور مناسب افزایش یابد و پس از جراحی رفع فشار دستگاه گوارش انجام شود (بیماران پس از جراحی دستگاه گوارش تحتانی باید تخلیه کانال مقعدی داشته باشند).ببیماران دیابتی باید قند خون خود را به شدت کنترل کنند.کسانی که سوراخ‌های کوچک دارند و عفونت‌های خفیف قفسه سینه و شکم دارند باید درمان‌هایی مانند ناشتا، ضد عفونت و سرکوب اسید دریافت کنند.جبرای کسانی که افیوژن دارند، می توان درناژ قفسه سینه بسته و سوراخ شکم را انجام داد. لوله ها باید برای حفظ زهکشی صاف قرار داده شوند.داگر عفونت بعد از درمان محافظه کارانه قابل موضع گیری نباشد یا با عفونت شدید قفسه سینه شکم همراه باشد، باید در اسرع وقت لاپاراسکوپی جراحی انجام شود و ترمیم سوراخ و درناژ شکم انجام شود.

عوارض ناشی از گاز: از جمله زیر پوستآمفیزم عصبی، پنومومیاستینوم، پنوموتوراکس و پنوموپریتونئوم.

آمفیزم زیر جلدی حین عمل (به صورت آمفیزم در صورت، گردن، دیواره قفسه سینه و کیسه بیضه نشان داده می شود) و پنوموفیزم مدیاستن (sبرآمدگی اپی گلوت را می توان در حین گاستروسکوپی یافت) معمولاً به درمان خاصی نیاز ندارند و آمفیزم عموماً خود به خود برطرف می شود.

پنوموتوراکس شدید رخ می دهد دجراحی ادراری [فشار راه هوایی در حین جراحی بیش از 20 میلی‌متر جیوه است

(1mmHg=0.133kPa)، SpO2<90% تایید شده توسط اشعه ایکس قفسه سینه اضطراری]، جراحی اغلب می تواند پس از بسته شدن درای قفسه سینه ادامه یابد.inage.

برای بیمارانی که در حین عمل پنوموپریتونوم واضح دارند، از سوزن پنوموپریتونوم برای سوراخ کردن نقطه مک فارلند استفاده کنید.در قسمت پایین سمت راست شکم تا هوا تخلیه شود و سوزن سوراخ را تا پایان عمل در جای خود بگذارید و پس از اطمینان از عدم تخلیه گاز واضح آن را بردارید.

فیستول گوارشی: مایع گوارشی ناشی از جراحی آندوسکوپی از طریق نشتی به قفسه سینه یا حفره شکم جریان می یابد.
فیستول مدیاستن مری و فیستول مری شایع است.هنگامی که فیستول رخ می دهد، درناژ بسته قفسه سینه را به مانتتا انجام دهیددر زهکشی صاف و حمایت تغذیه ای کافی.در صورت لزوم می توان از گیره های فلزی و دستگاه های بسته کننده مختلف استفاده کرد و یا پوشش کامل را بازیافت کرد.از استنت ها و روش های دیگر برای انسداد استفاده می شودفیستولموارد شدید نیاز به مداخله جراحی فوری دارند.

3. مدیریت پس از عمل (Fادامه)

(1) ضایعات خوش خیم:پاتولوژی اسنشان می دهد که ضایعات خوش خیم مانند لیپوما و لیومیوم نیازی به پیگیری منظم اجباری ندارند.

(2) SMT بدون بدخیمپتانسیل مورچه:به عنوان مثال، NET های رکتال 2 سانتی متر، و GIST با خطر متوسط ​​و بالا، مرحله بندی کامل باید انجام شود و درمان های اضافی (جراحی، شیمی درمانی، درمان هدفمند) باید به شدت در نظر گرفته شود.درمان شود).تدوین برنامه باید بر اساس مشاوره چند رشته ای و به صورت فردی باشد.

(3) SMT بالقوه بدخیم کم:به عنوان مثال، GIST کم خطر باید هر 6 تا 12 ماه پس از درمان توسط EUS یا تصویربرداری ارزیابی شود و سپس طبق دستورالعمل های بالینی درمان شود.

(4) SMT با پتانسیل بدخیم متوسط ​​و بالا:اگر پاتولوژی بعد از عمل NET نوع 3 معده، NET کولورکتال با طول بیش از 2 سانتی متر و GIST با خطر متوسط ​​و بالا را تایید کرد، باید مرحله بندی کامل انجام شود و درمان های اضافی (جراحی، شیمی درمانی، درمان هدفمند) به شدت در نظر گرفته شود.درمان شود).تدوین برنامه باید بر اساس[درباره ما 0118.docx]مشاوره چند رشته ای و به صورت فردی.